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The value entered must be a time value in the following format HH:MM within the range 00:00-23:59 (e.g., 04:32 or 23:19).

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Instituto de Trasplante - NYU Langone Health: Donante en Vida del Hígado - Cuestionario Inicial

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¡Bienvenidos al programa de donantes en vida del hígado en el Instituto de Trasplante de NYU Langone Health! Entendemos que compromoterse a donar parte de su hígado es una gran decisión. Su seguridad y bienestar durante todo el proceso de ser donante son nuestra prioridad. Por eso, es sumamente importante que su evaluación sea completa y que el equipo tenga toda su historial médico completo. Por favor complete ese cuestionario inicial. Toda esa información es confidencial y será parte de su expediente médico en NYU Langone Health.

Si tiene algún problema para completar ese cuestionario o si tiene preguntas por favor llámenos a nuestra oficina: 212-263-8133 opción 4. Estamos aquí para servirles.

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Nombre legal completo:	Fecha de hoy:
Fecha de nacimiento:	Número de seguridad social (si tiene) :
Dirección:
Ciudad:	Estado/provincia:	Código postal:
Sexo asignado al nacer:	Identidad de género: Si seleccionó 'otra' por favor especifique:
Estado civil:
Raza: Si seleccionó 'otra' por favor especifique:	Ciudadanía: Si seleccionó 'otra' por favor especifique:
Correo electrónico:	Número de teléfono:

Método de contacto preferido:

Información de contacto para emergencias (nombre, número, relación):

Recipiente de trasplante previsto:

¿Cuál es su relación con el recipiente?

¿Le gustaría ser donante a alguien que usted no conoce en la lista de espera si no puede ser donante a su recipiente? (Donación no dirigida o altruista)

¿Le gustaría participar en una donación por intercambio si no tiene el mismo tipo de sangre a su recipiente? (Los dos recipientes "intercambian" donantes de manera que cada recipiente recibe un parte del hígado con un tipo de sangre compatible)

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