Today's date:Fecha de hoy:
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Today M-D-Y
Are you 18 years or older?
¿Es usted mayor de 18 años?
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Yes, Sí
No, No
Are you currently pregnant?
¿Usted está embarazada actualmente?
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Yes, Sí
No, No
If yes, when is your due date?
Si su respuesta fue si, ¿Cuál es su fecha probable de parto?
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Today M-D-Y
Are you the mother of an infant under the age of 34 months?
¿Es usted madre de un niño menor de 34 meses?
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Yes, Sí
No, No
If yes, what date was your most recent child born?
Si respondió sí ¿En qué fecha nació su último hijo?
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Today M-D-Y
Do you have additional children under 34 months of age?
Yes
No
If yes, what date was your most second child born?
Si respondió sí ¿En qué fecha nació su último hijo?
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Today M-D-Y
Do you currently live within 25 miles of the NY metro area?
¿Actualmente vive en el área metropolitana de Nueva York?
* must provide value
Yes, Sí
No, No
If yes, where:
Si respondió sí, seleccione done:
* must provide value
Brooklyn Queens Manhattan Staten Island Bronx Long Island Westchester County, NY Hudson County, NJ Essex County, NJ Other
If no, what county and state are you in?
Si respondió no, ¿En qué condado y estado vive usted?
* must provide value
What is your zip code?
¿Cuál es su código postal?
* must provide value
What is your household income?
¿Cuál es el ingreso anual de su hogar?
* must provide value
> $60,000 < $60,000
During your current or recent pregnancy were you diagnosed with any illnesses, hospitalized, or did you go through a major illness (e.g., flu-like illness, really bad cold, fever, severe rash) of any kind?
Durante su actual o reciente embarazo, ¿Usted fue diagnosticada con alguna enfermedad, hospitalizada o tuvo una enfermedad grave (Ej.: Enfermedades como la gripe, resfriado severo, fiebre o sarpullido severo) de cualquier tipo?
* must provide value
Yes, Sí
No, No
We are interested in whether you and your family have been exposed to or are experiencing any symptoms like those seen in COVID-19. Major symptoms are fever or chill, cough, and shortness of breath; minor symptoms are sore throat, headache, muscle or body aches, runny nose, fatigue, diarrhea/nausea, vomiting, loss of smell or taste, and itchy/red eyes. Have these kinds of COVID-19 symptoms occurred in any of your household family members this year?
Estamos interesados en saber si usted y su familia han estado expuestos o han tenido síntomas relacionados con COVID-19. Los síntomas severos son fiebre o escalofrío, tos, dificultad para respirar; los síntomas leves son dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor muscular o corporal, secreción nasal, fatiga, diarrea/náuseas, vómito, pérdida de olfato o gusto y picazón/enrojecimiento de los ojos. ¿Alguno de los miembros de su hogar ha presentado este tipo de síntomas relacionados con COVID-19 este año?
* must provide value
Yes, Sí
No, No
Have you or any of your household family members been diagnosed with COVID-19?
¿Alguno de los miembros de su hogar ha sido diagnosticado con COVID-19?
* must provide value
Yes, Si
No, No
What is your preferred language?
¿Cuál es su idioma preferido?
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English, Inglés Spanish, Español Other, Otro
If Other, please specify
Si es otro, por favor especifique
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What is your race/ethnicity? Please select all that apply. Please select other if you do not identify with any of these.
¿Cuál es su raza/etnia? Por favor seleccione todas las que apliquen, por favor seleccione otro si no se identifica con ninguna de estas.
* must provide value
If other, please describe here:
Si respondió otro, por favor especifique
* must provide value
How did you learn about our study?
¿Cómo supo sobre nuestro estudio?
* must provide value
Social media, Redes sociales Baby Bees website, Pagina web de Baby Bees Friend, Amigo/a NYU Langone, NYU Langone Other, Otro
If Other, please specify
Si su respuesta fue otro, por favor especifique
* must provide value
Some of our studies use Magnetic Resonance Imaging (MRI) to study infant brain development. Would you be interested in having your baby complete MRI scans?
Algunos de nuestros estudios utilizan Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) para estudiar el desarrollo del cerebro del bebé. ¿Le interesaría que su bebé completara una resonancia magnética? (Sí, tal vez, no)
Yes, Sí
Maybe, Tal vez
No, No
We are interested in your survey preferences ...
Estamos interesados en sus preferencias de encuesta....
Do you have access to reliable internet, a computer or smartphone?
¿Usted tiene acceso a internet de confianza, una computadora o un teléfono inteligente?
Yes, Sí
No, No
In the future would you prefer to receive surveys via text message (SMS) or email?
¿En el futuro preferiría recibir encuestas a través de mensajes de texto o correo electrónico?
Email, Correo electrónico
SMS/Text message, Mensaje de texto
Please provide the best ways to contact you ...
Por favor indique el mejor medio para contactarlo...
Your contact information:
Su información de contacto:
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Correo electrónico
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Please provide a second email for your second child you wish to enroll, it must be different from the email above.
PhoneNumero telefónico
By providing your phone number, you agree to receive mobile text messages from our team. Our message frequency varies. Message and data rates may apply. You can text "STOP" to opt-out at anytime, "UNSTOP" or "START" to opt-in at anytime, or "HELP" for help. Our SMS privacy policies and terms and conditions can be accessed using this link: https://www.babybees.org/cope-interest
Al proporcionar su número de teléfono, acepta recibir mensajes de texto de nuestro equipo. Nuestra frecuencia de mensajes varía. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos. Puede cancelar el servicio de SMS en cualquier momento por enviar un mensaje de texto "STOP." Si desea recibir mensajes nuevamente, puede enviar "UNSTOP" o "START" en cualquier momento, o "HELP" para ayuda. Se puede acceder a nuestras políticas de privacidad y términos y condiciones de SMS a través de este enlace:https://www.babybees.org/cope-interest
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Optional: social media (e.g., instagram, twitter, facebook)
Opcional: Redes sociales (Ej., Instagram, twitter, Facebook)
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Opcional: ¿Persona adicional de contacto?
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Yes, Si
No, No
It is helpful to have information about a second person that can help us to reach you if your phone number or email address changes in the future. Please provide contact information for someone we can contact when/if we cannot reach you.
Sería útil tener información de una segunda persona que nos pueda ayudar a contactarla/o si su numero de teléfono o su correo electrónico cambian en el futuro. Por favor denos la información de alguien que podamos contactar cuando o si no podemos encontrarla/o a usted.
Secondary contact information:
Información de contacto de la otra persona:
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Nombre Completo (Nombre y Apellido)
Thank you for providing us with this important initial information about yourself! We plan to be in touch as soon as we are able!
¡Gracias por darnos información importante inicial sobre usted! ¡Estaremos en contacto tan pronto como nos sea posible!
Can we contact you in the future?
¿La podríamos contactar en el futuro?
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Thank you for completing this form. We hope you will join our NYC COVID-19 family network!
Gracias por completar este formulario. Esperamos que se una a nuestra red de familias de NYC COVID-19.